별첨1		신청서

2023년 서울형 장애인 개인예산제 모의적용 사업신청서

접수기관					접수번호
성명		생년월일			성별	□ 남 □ 여
주소
연 락 처		비상연락망	관계	성명	연락처
주 장애유형		장애정도	□ 심한장애(1~3급) □ 심하지 않은 장애(4~6급)
활동지원 실 이용여부 (3개월 이내)		□ 이용 (급여구간: 구간, 급여 이용액: 원) □ 미이용
서울시 활동지원 추가급여 이용여부		□ 이용 (급여 이용액: 원) □ 미이용
개인정보 제공 및 수집·활용 동의서
● 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애유형, 장애정도, 활동지원급여정보 등 ● 수집목적 : 개인예산제 모의적용사업 대상자 선정, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공 및 연구·조사 ● 보유기간 : 개인예산제 모의적용사업 운영 및 연구·조사에 필요한 기간(5년) ※ 단, 개인예산제 정책을 위한 추가 연구·조사 등 이용목적이 분명한 경우 보유기간 종료 후에도 보유할 수 있음을 알려드립니다. ● 동의하지 않을 경우의 처리 - 상기 개인정보 수집에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 사업신청이 제한될 수 있습니다. ● 수집 및 활용기관: 서울시, 한국장애인재단, 서울시립남부장애인종합복지관, 서울시립북부장애인종합복지관, 서울시립영등포장애인복지관, 서울장애인종합복지관 ● 본인은 개인정보 수집 및 활용에 관한 내용을 숙지하였으며, 개인정보보호법 제15조, 동법시행령, 동법시행규칙에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·활용하는데 동의합니다. 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
위 기재사실에 허위가 있는 경우 신청이 취소될 수 있으며, 신청서는 반환되지 않습니다. 2023. . . 신청자(대리인) 성명 (서명 또는 인) / 신청자와의 관계