2024년「스마일 홈앤하우징 시즌2」 제출서류 안내 및 신청서식

신청방법

○ planning@kfpd.org 이메일 제출

※ 우편 및 방문접수 불가

○ 서울 지역 사례관리기관(단체)에서 신청 가능 (장애인의 개별 신청 불가)

※ 기관(단체)당 최대 4명까지

신청기간

○ 2024. 1. 2. (화) ~ 2024. 2. 16. (금) 18시까지 ※ 신청기간을 필히 지켜주시기 바랍니다.

제출서류

필수서류	신청기관(단체)	① 신청기관(단체) 공문 1부 ② 신청기관(단체) 「스마일 홈앤하우징 시즌2」 신청서 1부 ③ 신청기관(단체) 고유번호증 사본 1부
	신청자	「스마일 홈앤하우징 시즌2」 개별 신청서 각 1부 (기본정보, 개선 요청사항 모두 작성) 「스마일 홈앤하우징 시즌2」 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 장애인등록증(복지카드) 사본 1부 소득증빙서류 1부 ▶ 수급자, 차상위, 건강보험자격득실확인서(건강보험료 납입확인서) 선택 1부
선택서류	임차주택	「스마일 홈앤하우징 시즌2」 임대인(주택소유자) 동의서 1부
	장애인 2명 이상	장애인등록증(복지카드) 사본 1부 주민등록등본 1부
유의사항		· 임차주택의 경우 주택소유자(임대인) 동의서를 반드시 신청서와 함께 첨부하여 주시기 바랍니다. 단, LH공사 관련 임차인일 경우 신청기간이 아닌 최종 선정 시 제출 바랍니다. · 가정 내 장애인이 2명 이상일 경우, 대표자 1명의 명의로 신청하되, 동거 장애인의 ① 장애인등록증(복지카드), ② 주민등록등본을 추가로 제출하여 주시기 바랍니다. · 단기간 내 이주계획이 있는 경우 신청이 불가합니다.

4. 문의

전화번호 : 02-6399-6234

이 메 일 : planning@kfpd.org

홈앤쇼핑과 함께하는 「스마일 홈앤하우징 시즌2」 신청기관(단체) 신청서
기관(단체)	기관(단체)명			우편번호		주소
담당자	성명			이메일	업무 메일 주소
	직통번호			이동번호
추천자	구분	신청자 성명	장애유형 (중복표기)	소득구분(체크)			거주지 주소(행정동)
	1			수급자 차상위자 중위소득 100% 이하
	2			수급자 차상위자 중위소득 100% 이하
	3			수급자 차상위자 중위소득 100% 이하
	4			수급자 차상위자 중위소득 100% 이하
추천사유 및 지원 필요성 (담당자(사례관리자) 작성) 구체적으로 작성
1. 위 내용과 첨부서류 내용은 사실과 같으며, 만약 사실과 다를 경우, 신청/지원이 취소될 수 있습니다. 2. 1차 심사에 합격한 신청자는 2차 현장조사가 진행되며, 이에 담당자가 1회 동행합니다. 3. 최종선정기관(단체)은 서비스 지원 후 결과서류(서비스지원확인서, 만족도조사지 등)를 한국장애인재단으로 제출합니다. ※ 결과서류 제출안내 및 양식은 최종선정기관(단체)에 한하여, 추후 전달됩니다. 상기 내용을 모두 확인하였으며, 이에 동의함에 따라 ‘스마일 홈앤하우징 시즌2’를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일 신청기관(단체)담당자: (서명 또는 인) 신청기관(단체)명: (직인)

<신청서식1> 신청기관(단체) 신청서

<신청서식2> 개별 신청서

「스마일 홈앤하우징 시즌2」 개별 신청서 – 기본정보
신청자	성명		생년월일					성별	남여
	전화번호(자택)		이동번호
	보호자 성명		보호자 연락처
	주소(상세)	우편번호 ( ) 주소
상세내용	신청인과 관계	본인			대리인(보호자)
	대리인 정보 신청자가 본인일 경우 생략			전화번호
	장애인 수 신청자를 포함한 가정의 장애인 수	1명			2명 이상
	주거유형	자가소유 주택 ※ 해당하는 곳에 표시 주택소유주가 허가한 공공임대주택 주택소유주가 허가한 전 ‧ 월세
	장애정도	장애정도가 심한 장애인 ※ 장애정도가 심한 장애인이 아니라면 신청 불가
	장애유형
	실내 이동유형	단독보행 거동 불편 좌식생활, 휠체어 이용 보행보조기 사용 지팡이 사용				목발 사용 혼자거동 불가 한쪽마비 기타( ) ※ 해당하는 곳에 표시 (중복선택가능)
	소득수준	기초생활수급자 (생계, 주거, 의료)				차상위계층		중위소득 100% 이하
	개선 요청사항
신청 이유 (신청자 작성) 구체적으로 작성
년 월 일 신청자: (서명 또는 인)

「스마일 홈앤하우징」 개별 신청서 – 개선 요청사항 개선 요구사항 사진, 필수 첨부 ※ 개선 요청사항에 대한 사진을 필수로 첨부하여 주시기 바랍니다. (사진 변도 첨부 가능)
개선 요구 사진

<신청서식3> 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

중증장애인 주거환경개선 「스마일 홈앤하우징」

개인정보 수집, 이용, 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 · 이용 · 제공

○ 수집출처 : 한국장애인재단 지원사업팀 (연락처 : 02-6399-6234)

○ 이용목적 : 중증장애인 주거환경개선사업 신청 및 사업수행

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2024년 ~ 2027년 (3년)

■ 기본 개인정보 수집 · 이용 · 제공

수집·이용	목적	중증장애인 주거환경개선사업 수행
	수집항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처
	이용내용	사업 진행 중 촬영·수집한 사진과 정보는 한국장애인재단 홈페이지 및 홍보 채널에 게시, 사업 결과보고 이용
※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 본 사업 지원에서 제외될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용·제공에 동의함			동의하지 않음

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	시·공사업체 / 한국장애인재단
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	중증장애인 주거환경개선사업 수행
제공되는 개인정보 항목	성명, 주소, 장애정도, 장애유형, 거주환경 등 기타 상기 목적 달성에 필요한 개인정보 및 민감정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	사업진행자 개인정보보관 및 2022년~2025년 (3년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 중증장애인 주거환경개선지원을 받을 수 없습니다.
목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의함		동의하지 않음

■ 민감정보 수집 · 이용

민감정보의 수집 · 이용 목적	중증장애인 주거환경개선사업 수행
수집하려는 민감정보 항목	장애정도, 장애유형, 거주환경, 가구소득수준, 거주지 사진 등 기타 상기 목적 달성에 필요한 민감정보
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 중증장애인 주거환경개선지원을 받을 수 없습니다.
민감정보 수집 · 이용에 동의함		동의하지 않음

■ 법정대리인 정보 (신청자 연령이 14세 미만일 경우 기입)

법정대리인 성명			신청자와의 관계
연락처
※ 만 14세 미만 연령 신청자의 법정대리인으로서 본 신청서와 같은 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의합니다.
정보주체 연령 14세 미만		정보주체 연령 14세 이상

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용은 본 사업 추진 목적 외에 다른 목적으로 이용하지 않으며, 신청자는 개인정보처리자에게 개인정보 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청자 연령이 만14세 미만일 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용, 제공, 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거, 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며, 본인은 위와 같은 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년      월      일

신청자 이름 :                               (서명 또는 인)

(신청자가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :                               (서명 또는 인)

<신청서식4> 임대인(주택소유자) 동의서

중증장애인 주거환경개선 「스마일 홈앤하우징」

임대인(주택소유자) 동의서

임차주택의 경우에만 제출

주택소유자	성명	생년월일
	연락처
임차인	성명		이동번호
	우편번호 ( ) 주소
1. 본인은 위 임차인이 거주하는 주택소유자로서, 임차인의 생활이 편리하도록 하는 편의시설 설치 및 주택 개․보수 공사 시행에 동의합니다. 2. 본인은 해당 공사 후 최소 3년간 해당 장애인이 거주할 수 있도록 하는 것에 동의합니다. (장애인 가구의 의사에 따른 이주 및 공공임대주택 입주자 제외) 3. 본인은 「스마일 홈앤하우징」 과 위 기본정보 제출에 동의합니다.
년 월 일 동의인(소유자) (서명 또는 인)