제7회 장애인식개선강사 민간자격 시험 응시원서 특별전형

특별전형	□ 장애인당사자	□ 장애인가족	□ 국가유공자
성 명	(한글)		(한자)		사진 (3㎝*4㎝)
성 별	□ 남	□ 여	생년월일
주 소		(우편번호)
휴대전화		E-mail		✶개인
본인의 장애여부	□ 장애	□ 비장애	본인 또는 가족 장애유형		장애정도
※ 자격검정 시 원활한 진행을 위하여 아래의 해당사항을 체크하여 주시기 바랍니다.(복수응답 가능)
온라인 시험	□ 해당없음 □ 보청기사용자 □ 문항낭독 음성지원 □ 확대문제지(16.5p) 및 확대 답안지 □ 시간추가(경증 : 1.3배 연장 / 중증 : 1.5배 연장)
오프라인 시험	□ 문제지 대독 및 답안대필(오프라인 시험으로 진행) □ 그 밖에 이유로 오프라인 시험 요청 (※요청사유 검토 후 온라인 시험으로 변경될 수 있음) 사유 :
제 출 서 류 (해당 서류만 제출)
<장애인당사자> ① 장애인복지카드 사본 혹은 장애인증명서 1부 <장애인가족> ① 응시자의 신분증사본, 주민등록등본, 초본 중 택일하여 1부 제출(주민등록등본, 초본은 발급일 3개월 이내) ② 장애가족의 장애인복지카드 사본 혹은 장애인증명서 1부 ③ 응시자와 가족의 가족관계증명서 1부(가족의 주민번호 뒷자리는 가릴 것) ※본 시험에서 규정하는 장애인가족의 기준 : 직계가족 및 형제‧자매만 인정함. 방계가족 인정 불가. <국가유공자> ① 국가유공자 카드 사본 또는 국가유공자 증명서 1부(본인에 한 함)
안 내 문
1. 자격검정 시 예측 불가능한 사고 또는 기후 변화 등으로 예정되어 있던 일정이 중지, 변경될 수 있습니다. 2. 일정진행 시 담당자의 통솔에 따르며, 자격검정 종료 시 개인적 활동에 따른 사고가 발생했을 경우 재단에서 책임을 지지 않습니다.
본인은 자격검정을 진행함에 있어 결격사유가 없으며 재단의 일반적 규약에 합의하고 신청서의 모든 내용에 대해 사실을 확인, 허위사실이 판명되었을 경우 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약하며 ‘제7회 장애인식개선강사 민간자격 시험’에 응시를 신청합니다.
2024년 4월 일	신 청 인		(서명 또는 인) ※ 반드시 서명 또는 날인을 하시기 바랍니다.

【 개인정보, 민감정보 수집·이용에 대한 정보제공 동의서 】

■ 장애인식개선강사 민간자격과 관련하여 개인정보를 수집·이용하고자 「개인정보보호법」 또는 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에 따라 아래와 같은 사항을 알리고 귀하의 동의를 받고자 하오니 읽어보신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

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■ 수집·이용 목적 : ‘장애인식개선강사 민간자격’ 관련 업무(검정관련 상담 및 안내, 검정진행, 자격관리 등)

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동의함	□	동의하지 않음	□

민감정보 수집·이용에 대한 동의

■ 수집·이용 목적 : ‘장애인식개선강사 민간자격’ 관련 업무

■ 수집·이용 항목 : 건강 등에 관한 정보(신체적·정신적 장애유형, 장애정도 등)

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동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 장애인식개선강사 민간자격시험과 관련하여 제출하는 모든 서류의 내용이 사실과 다를 경우에는 응시접수가 취소되거나, 이미 시험에 응시하여 자격을 획득한 경우 자격을 박탈당할 수 있다는 것에 동의하며 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

※ ‘장애인식개선강사 민간자격시험’과 관련하여 제공한 개인정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

2024년  4월    일

신 청 인

(서명 또는 인)

한국장애인재단 귀중