서울형 장애인개인예산제 시범사업 신청서

□ 신청자 정보                                             ※신청일 현재 기준으로 작성

				접수번호
참여자 명	○○○	생년월일	1980.01.01	성별	□ 남 □ 여
주 소	주민등록상 주소지(도로명 주소로 기재)
	실거주지(주민등록상 주소지와 다를 경우만 작성)
연 락 처	010-0000-0000 (비상연락망 : )
주장애유형			장애정도	□ 장애정도가 심한 장애(1~3급) □ 장애정도가 심하지 않은 장애(4~6급)
중복장애유형
중도장애 발생시기	□ 해당없음 □ 20세 이전 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대
공공부조 수급현황		□ 기초생활수급 □ 차상위(조건부수급) □ 해당없음
장애인 활동지원서비스 이용여부		□ 이용 (서울시 활동지원 추가지원 이용 여부 □ 이용 ) □ 미이용
보건복지부 장애인 개인예산제 시범사업 참여여부		□ 미참여 □ 참여 ※ 보건복지부 시범사업 참여자의 경우, 서울형 시범사업 참여 불가
위 기재사실에 허위가 있는 경우 신청이 취소될 수 있으며, 신청서는 반환되지 않습니다. 2024. . . 신청자(대리인) 성명 ○○○ (서명 또는 인) / 신청자와의 관계

□ 개인예산 이용계획                            ※필요시 칸을 추가하여 기재(2매 내외)

나의 상황	나의 재능, 강점, 기술
	장애로 인해 겪는 사회적 제한, 삶에서의 어려움
내가 원하는 변화와 지원	내가 원하는 삶의 모습	※희망, 꿈, 바라는 바, 관심사 등
	시도하고 싶은 것	※1~2년내 이루고자하는 목표
	지원받고 싶은 서비스	구분	서비스 명
		1
		2
		3

<개인정보 제공 및 이용 동의서>

서울시, 한국장애인재단은 「개인정보 보호법」등 관련법에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집하고 활용에 대한 동의를 받습니다. 「개인정보호법」에 의거 법률상의 개인정보 처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 동의한 이용목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

[개인정보 수집항목]

□ 고유식별정보 : 주민등록번호

□ 개인정보(민감정보 포함) : 성명, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 장애유형·정도, 소득보장 현황, 취업 여부 및 개인예산계획 서식에 명기된 항목

[개인정보 수집 및 이용 목적]

□ 서울형 장애인 개인예산제 시범사업 및 성과평가

□ 서울형 장애인 개인예산제 시범사업 안내문, 휴대전화 문자메시지 발송

□ 개인별 사회서비스 이용현황 조회

[개인정보 활용 기관]

□ 서울시, 관할 자치구청, 한국장애인재단, 서울시립남부장애인종합복지관, 서울시립북부장애인종합복지관, 시립서울장애인종합복지관, 서울시립영등포장애인복지관, 서울시립서대문농아인복지관, 서울시립노원시각장애인복지관, 서울시립뇌성마비복지관

[개인정보 보유 및 이용기간]

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- 개인예산제 시범사업 연구와 관련하여 장애인 활동지원서비스에 관한 본인 확인 절차

동의함 □	동의하지 않음 □

2024년     월     일

참여자 :              (인/서명)