한국장애인재단 2025년 긴급지원사업 신청서
신청 기관 정보	기 관 명				대표자명
	담당자명				담 당 자 휴대번호
	전화번호				고유번호 (사업자등록번호)
	팩스번호				이 메 일
	주 소
긴급 지원 기본 정보	긴급지원 지원요청 사유	항목		내용
		□ 위기가정
		□ 긴급 사고
		□ 자연재해
		□ 기타
	긴급지원 희망항목	□의료비 □생계비 □기타( )
	지 역				사건발생 일 시
	지원요청 금 액
	수 요 자				장애유형 / 장애정도
	생년월일				연 락 처
	주 소				수급여부	□기초생활수급자 □차상위계층 □건강보험가입자
	동 거 인	□ 있음	(부, 모, 자녀 등)		주거형태	(자가/전세/월세/임대주택 등) ※전/월세/임대주택 : 월납입액 기재
		□ 없음	(독거)

위와 같이 “한국장애인재단 2025년 긴급지원사업”을 신청합니다.

2025 년    월     일

기관대표자 :               (인)

재단법인 한국장애인재단 이사장 귀하

한국장애인재단 2025년 긴급지원사업 신청서

1. 신청사유

(사실에 근거한 내용 작성)

2. 지원의 기대효과

3. 긴급지원요청금액 사용계획

요청금액		사용기간
긴급지원항목	□의료비 □생계비 □기타( )

4. 타기관 연계 상황

□ 국민기초수급자		□ 사회복지공동모금회	□ 보건소 (암, 희귀난치성질환 등)	□ 지자체 지원사업
□ 민간기관･단체 연계지원		□ 대한적십자사	□ 교육청 차상위교육급여	□ 한부모가족지원
□ 차상위 의료비 경감대상자			□ 기타
세부내용

5. 피해상황 증빙서류(제출서류 및 사진)

※사진은 5장 이상 첨부

【 개인정보, 초상권, 민감정보 수집 및 활용과 제3자에 대한 정보제공 동의서 】

■ 한국장애인재단이 주관하는 긴급지원사업과 관련하여 개인정보, 초상권, 민감정보 수집 및 활용, 제3자에 대한 정보 제공을 위해「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 및 초상권 수집 · 활용에 대한 동의

■ 수집 · 활용 기관 : 한국장애인재단

■ 수집 · 활용 목적 : 긴급지원사업 신청자 선정, 지원금 지급

■ 수집 · 활용 항목 : 개인정보 및 초상권 등 제반 권리

- 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 사례 내용, 사업기간 중 촬영된 사진 및 영상

■ 보유 · 활용 기간 : 제공 및 활용 동의일로부터 3년간 보유 및 활용됩니다.

■ 수집 · 활용 동의 거부 : 귀하는 개인정보 및 초상권 수집·활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 지원금 신청 및 지급이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

민감정보 수집 및 활용에 대한 동의

■ 수집 · 활용 기관 : 한국장애인재단

■ 수집 · 제공 목적 : 긴급지원사업 신청 심사, 지원금 지급

■ 수집 · 제공 항목 : 장애 정도, 건강 진단서, 재활 치료 내용, 가계 소득, 생계비 수급 여부, 가족 구성원 및 보호자 정보(건강 상태 포함)

■ 보유 · 활용 기간 : 제공 및 활용 동의일로부터 3년간 보유 및 활용됩니다.

■ 제공 · 활용 동의 거부 : 귀하는 민감정보 제공 및 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 진행 과정에서 참여가 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

캠페인 사례 제작 및 제3자 제공 활용 동의

■ 수집 · 활용 목적 : 동의 당사자의 사례를 바탕으로 긴급지원 캠페인을 진행하여 더 많은 장애인 가정을 지원하기 위한 모금을 목적으로 함

■ 수집 항목 : 사례 내용(건강·장애 관련 민감정보 포함), 사업기간 중 촬영된 사진 및 동영상.

■ 활용 방식

- 가명 처리된 사례 제작

- 건강 및 장애 관련 민감정보는 각색하여 본인을 식별할 수 없도록 활용합니다.

- 각색된 사례는 재단의 긴급지원사업 캠페인 활성화를 위해 사용됩니다.

■ 제3자 제공 : 네이버 해피빈 및 기타 재단이 승인한 홍보 플랫폼

- 목적 : 긴급지원사업 모금 캠페인을 위한 사례 게시

■ 보유·활용 기간 : 게시일로부터 3년간 노출 후 비노출 처리 및 데이터 삭제

■ 동의 선택

1. 더 많은 장애인 지원을 위해 가명 처리된 사례 제작에 동의합니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

2. 제3자 제공에 동의합니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

[개인정보 수집기관 개인정보보호 담당자 : 한국장애인재단 지원사업팀장 노승완]

본인은 긴급지원사업과 관련하여 위의 내용과 같이 개인정보 및 민감정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

※ 개인의 정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

년     월    일

신청자 본인

(인)