접수일자	접수번호

드림카 프로젝트 시즌12 신청서

[장애인단체]

드림카 프로젝트 시즌12(차량 정비) 신청서

※ 원활한 접수를 위해 아래 빈칸을 빠짐없이 작성해 주시기 바랍니다.

단체명						대표자명
우편번호		주소
고유번호						설립년월일			년 월 일
전 화						FAX
이메일						홈페이지
차량 및 정비 정보	차량모델명				배기량			cc		주행거리	Km
	차량 명의자 (또는 기관)				실 운전자명					차량연식	년
	차량 최초 등록일		년 월		차량 취득연월			년 월		차량번호 (뒤4자리)
	최근 정비내역 (일시, 정비내용 등을 구체적으로 작성)		작성 예시) 배터리 방전으로 교환(2018. 3)하고 브레이크 밀림 현상으로 클러치와 브레이크 패드 교환(2020. 5)과 점검을 받았음. 또한, 장기운행으로 미션오일 교환(2021. 3.) 함
장애인 참여 프로그램 중 신청한 차량을 실제 사용하는 프로그램	프로그램명
	총 사업기간						참여자수 (실인원)
	장애유형						참여연령
	총 사업비 (자부담 포함)
	프로그램 내용 요약

정비요청사항 (구체적작성)	작성 예시) 2011년식 현대 소나타(가스)로 2015년도에 중고로 구매하였습니다. 장기운행 차량으로 평소 운전 시, 소음과 진동이 강해 점검이 필요하였습니다. 또한 브레이크 밀림현상으로 지난 2016년 5월 패드를 교환했지만 몇 개월 뒤 다시 유사한 증상이 발생하여, 차량정비가 필요합니다. 이번 기회를 통해 차량을 점검한 결과, 제동장치 등 주요 부분에만 100만원 가량의 비용이 발생되어 수리비용이 부담이 되는 상황이라 신청하게 되었습니다.
신청경위	드림카 프로젝트를 알게 된 최초 경로는 무엇입니까?
	□ 한국장애인재단 홈페이지 □ 신문 및 인터넷 기사 □ 포스터 □ 기관, 단체 담당자(행정복지센터, 복지관 사회복지사 등) □ 온라인광고(포털) □ 기타(______________________________________________________________________________)
담당자명		직위			직통전화			FAX
					휴대폰
1. 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 정비가 완료된 경우에는 정비내역에 대한 지원금이 회수될 수 있음을 확인하고 위와 같이 드림카 프로젝트 신청서를 제출합니다. 2. 드림카 프로젝트 선정 시, 한국장애인재단 홈페이지와 보도매체, SNS 등을 통한 홍보를 위해 촬영(사진, 영상)에 응하고 해당 내용을 공개함에 동의합니다. 3. 드림카 프로젝트 신청자 선정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고 심사과정이나 선정결과에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. 4. 지원한도액을 초과하는 경우 자부담이 발생할 수 있음을 동의합니다. 별첨 1. 신청사유서 1부. 2. 차량사진(차량 전체 외관 및 정비요청 사항이 확인 가능해야 함) 1부. 3. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부.
※ 제출서류 : 신청공문, 드림카 프로젝트 신청서 1부(별첨 포함), 차량정비 견적서 1부, 프로그램 진행 계획서(사진포함) • 차량정비 견적서 : 차량정비 견적서 요청 시 발생하는 비용은 지급되지 않음 • 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 : 개인정보제공자(신청 담당자) • 프로그램 진행 계획서(사진포함) : 신청 차량이 현재 사용되고 있는 프로그램의 계획서 단체 사용 양식 제출 ※ 선정 후 추가 제출서류 : 장애인단체 증빙서류 1부, 초상권 사용동의서(프로그램 참여자) 사본, 자동차등록증 사본, 자동차 실 운전자 신분증 사본, 실 운전자의 재직증명서 ※ 개인정보보호법 시행에 따라 “개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서”는 반드시 자필 서명이 된 문서 수신을 원칙으로 하고 있습니다. 따라서 동의서를 자필 작성하시어 스캔 또는 사진 촬영 후 이메일로 보내시거나, 팩스로 발송하여 주시기 바랍니다. 접수기간 내 동의서까지 접수확인이 되어야 신청이 완료됨을 알려드립니다. ※ 문 의 : 한국장애인재단 지원사업팀 드림카 프로젝트 담당자 Tel. 02-6399-6234 / Fax. 02-6399-6238 / E-mail. planning@kfpd.org
년 월 일				신 청 인			(서명 또는 인)
				기관대표자			(인)

<별첨 1> 신청사유서

※ 신청사유를 최대한 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

신청사유	내 용
	- 단체소개 기술 - 신청사유를 최대한 구체적으로 작성 - 프로그램 진행에 자동차 사용의 비율, 빈도 등 기술 - 자동차 사용과 관련된 사연 등 기술 - 드림카 프로젝트 신청 사유(차량사용용도, 평시 주행거리, 수리의 필요성 등) - 3장을 넘지 않도록 작성해 주시기 바랍니다.

<별첨 2> 차량사진(차량 전체 외관 및 정비요청 사항이 확인 가능해야 함)

※ 사진은 아래 표에 삽입하여 신청서 및 별첨 1, 2와 함께 하나의 파일로 제출

사 진
(사진 첨부)	(사진 첨부)
설명 :	설명 :
(사진 첨부)	(사진 첨부)
설명 :	설명 :

<별첨 3> 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

한국장애인재단은 귀하의 개인정보를 수집, 이용 및 제3자 제공함에 있어서, 『개인정보보호법』 또는 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』에 따라, 아래와 같은 사항을 알리고 동의를 받고자 하오니, 읽어보신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

가. 수집ㆍ이용 목적

장애인ㆍ장애인단체 자동차 무상 점검ㆍ정비 지원사업 『드림카 프로젝트』 관련 사업진행, 홍보 및 콘텐츠 제작

나. 수집하려는 개인정보의 항목

성명, 주소, 전화번호, 영상정보, 기타 上記 목적 달성에 필요한 개인정보

다. 제3자에 대한 제공ㆍ이용

한국장애인재단과 후원사(삼성화재애니카손사)가 운영하거나 연계된 매체(온라인ㆍ오프라인 제작물, TV 포함) 및 기타 업무 협력기관

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

동의일로부터 개인정보의 수집, 이용 목적이 종료될 때까지

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

동의자(담당자)   성명                   (날인 또는 서명)